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| 主題：鼻咽癌(npc)治療日記 |
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| 發表：YuSam | 2013-06-02 17:11:14 | 閱覽數：129610 | (IP: ) | T 3961 | 引 用 |
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| 回應：竹根 | 2013-06-25 03:07:44 | (IP: ) | T 3961_R 18 | 引 用 |
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FYI 有益的資訊 ================================================================= 台灣鼻咽癌研究的故事(下) 文/徐茂銘 台大醫學院耳鼻喉科 醫 事 廣 場 鼻咽癌的早期症狀中，以頸部腫塊最常見。病人除了頸部有腫塊之外，沒有其他症狀，不痛不癢，吃喝玩樂照常。30年前的外科醫師診治這些病人，就是立刻執行頸部摘除手術，病理檢查結果，才發現是鼻咽癌的轉移，然後才會診耳鼻喉科。這些先經頸部手術的鼻咽癌病人，對爾後的放射治療的預後較差，其原因可能手術會改變頸部淋巴的循環系統，例行設計的放射治療無法控制其轉移。我們也發表論文證明(1)，並教育醫學生，在台灣如果遇到病人頸部超過3週的頸部腫塊，必須先排除鼻咽癌的轉移。那時候化學治療還不發達，癌症的治療僅用手術切除或放射治療；鼻咽部位於顱底，那時候根本無法切除乾淨，也沒有企圖去開發及研究手術切除鼻咽癌。故鼻咽癌的治療，只有靠放射治療。 鼻咽癌放射治療之三國鼎立 (1978-1986年) 雖然台大醫院在1958年開始使用鈷六十治療癌症病人，但由於沒有專人負責和投入，治療成績效果不彰。一直到1961年黃淑珍由英國學成歸國之後，專心全力地投入NPC病人的放射治療，台大NPC的治療方法才逐漸成長而茁壯，其過程曾接受姜藍章、葉曙和杜詩綿的建議和激勵，才更完備。 1955年台北陸軍第一總院與高雄第二總院，雖然率先經由美援各購置一台Picker深部治療機，但並沒有專科醫師負責執行治療業務，沒有任何NPC之治療成果發表。1968年軍方又引進銫-137近接治療機；1974年起才由留美的林光大醫師負責，但林醫師對放射診斷學之投入較多，對腫瘤的放射治療投入較少。所以軍方系統到1975年，有關放射治療方面似乎沒有多少成績可言。1967年在國防醫學院物理醫學系擔任助教兼榮民總醫院放射科的住院醫師陳光耀，奉派前往美國德州大學MD Anderson Hospital and Tumor Institute進修。同時又追隨放射腫瘤學大師Gilbert Fletcher教授學習臨床放射腫瘤學。1971年除通過美國放射治療專科醫師資格考試外，並獲得德州大學生物醫學科學之哲學博士學位。歸國以後，他因有博士學位而擔任國防醫學院副教授之職，並通過教育部副教授之審查。1975年他轉任台北榮民總院的癌病治療中心當第二任主任，於是軍方系統的放射治療，因他之開創而萌芽茁壯。NPC之治療方法，追隨Fletcher方式，代表美國南部的技術(2)。 台北長庚醫院於1976年12月1日開辦。當時長庚醫院從美國高薪聘請台大畢業，在紐約ColumbiaUniversity得博士學位的林芳仁，回來主持放射線科。由於林芳仁具有包括放射診斷、放射同位素及放射腫瘤三張執照，而且他也很有企圖心。所以差不多所有新成立的私人財團醫院，除奇美醫院外，大多是由他主持放射治療。國泰醫院於1977年2月15日開辦，起初因和台大建交，由黃淑珍負責放射腫瘤科。不久，不知何因黃淑珍中斷支援國泰醫院。於是NPC之放射治療，形成黃淑珍、陳光耀、林芳仁之三國鼎立形勢，各有不同的治療方法和輻射劑量。據我的觀察1980年左右對NPC之治療，台大鼻咽部的治療劑量最高，至少給7000cGy，甚至高到8000cGy；NPC病人的復發率最低、五年存活率也最好，但副作用或後遺症最多。 台大因為放射治療沒有設置病房，但有強而有力的耳鼻喉科做後盾來照護病人，才可以不費心處理NPC病人的後遺症。 鼻咽癌研究之黑暗時期 (1987-1990年) 台大醫院及醫學院在中日斷交以後，由於沒有式邦交，日本之資源無法繼續支援NPC的研究。林東明還持續騎日本人贈送的機車做他的流行病學研究。細菌科只有靠楊照雄教授一個人獨撐；我曾先後送給他300件左右新鮮標本，但他始終無法建立NPC的上皮性細胞株。病理方面，由於葉曙本身不相信病毒致癌，而且NPC又是他的獨占領域，一直到1980 年左右才放手允許其他人研究NPC。許輝吉在1984年左右，因我的懇求，做了一年左右的NPC研究，也發表了一篇很好的論文(3)，以後他就不再為NPC花時間了。那時候放射治療非常冷門，只有僑生或他校畢業生才去當住院醫師，台大畢業的本地醫學生很少有興趣。放射腫瘤的黃淑珍，雖然只有單獨一個人，也非常有毅力，自己摸索不斷地修正NPC的治療方式和技術。她的第一篇NPC論文發表(4)，震撼了全世界之放射腫瘤專家，她也因這一篇論文而升等為台大的教授。 台大耳鼻喉科方面，在杜詩綿教授往生以前，NPC的研究還是以他為對外的領導人，謝地教授認為不碰NPC領域是對杜教授的尊敬，因此1989年以前台大任何NPC講課，都由杜教授擔任。實驗室方面：由我負責NPC細胞免疫學的研究，但因對MHC(majorhistocompatibility complex antigens)的瞭解不夠，始終在做非特異性細胞免疫力的研究，其中包括利用PHA、Con A、PWN、CD3、CD4、CD8等，對NPC病人單核球做功能性測試，對臨床應用幫助不大。雖然我自己持續有論文出版(5)，和黃淑珍同時升等為教授，但對自己的研究內容始終不滿意，也無法突破。 同樣地，林宗洲對NPC之體液性免疫研究，也在原地打轉，雖然他也有論文出版(6)，也升上教授，可是他也知道無法超越自己已知的部分。不幸的是1986年8月，他自己罹患NPC；診斷一出來，我們都知道他已經屬於第四期，那時候僅靠直線加速器的體外照射要治好第四期NPC的機會非常小。因此，他接受原發部位7000cGy、上頸部6000cGy放射治療之後，立刻採用他同學黃達夫教授(現擔任和信醫院院長)在白種人NPC病人所使用之化學治療的處方劑量，自己處方治療。 化學治療對他不但沒有幫助，而且把他的免疫系統完全破壞。他因電療及化療引起口腔炎所受的折磨，以及胃造瘻周圍糜爛的潰瘍，令我永生難忘。更不幸的是不久我們就發現他已有骨骼和肺的遠端轉移，而且病程進行很快，他於1987年12月因呼吸衰竭而過世。 杜詩綿教授於1986年7月底榮退，並前往花蓮慈濟醫院擔任院長，雖然他5年前就被診斷罹患肝癌，但沒有積極治療，在1989年7月去世。 1987年至1990年可說是台灣NPC研究的黑暗時期。 傳聞中，很多年輕醫師因怕像林宗洲一樣為了研究NPC，常和EB病毒接觸而罹患NPC，所以不想投入NPC研究。因此，那段時間台大系統只有楊照雄、黃淑珍和我三人，勉強支撐著NPC的研究，國科會的研究計劃也仍持續進行中。而陳光耀和林芳仁兩大掌門對NPC的研究興趣不高，也沒有多少論文發表。 第二代鼻咽癌研究者漸成氣候 (1990-1998年)流行病學因陳建仁之培育成長而慢慢地茁壯，他是台大醫學院有史以來最年輕升教授(35歲)的。中美雖斷交，但他能迂迴地和美國NCI建教合作，做NPC流行病學方面的研究(7)，在他的指導下培育出很多後起之秀。 病理方面，許輝吉培訓了陳志榮，現任台北醫學大學的病理科教授。另外，由美國回來任職的實驗病理學家林欽塘，在很短的時間內就成功培養出NPC之上皮細胞株(8)。 細菌科方面，現任國家衛生研究院之院外處處長陳振陽也慢慢地成氣候，對EB病毒的DNase相關研究非常深入(9)，也深受學者間的推崇。他又培訓劉玫英、蔡錦華、陳美如三位做NPC和EB病毒的相關研究，也成果輝煌。 放射腫瘤方面較出色的是現任和信醫院放射腫瘤科主任簡哲民(10)，他是陳光耀所訓練出來的，自己再吸收美國Duke大學的精華而自創一格。 榮總癌病中心本身訓練出來的季冠華主任，研究NPC的化學治療也頗被肯定。 三總訓練出來的有顏上惠和許文林兩位放射腫瘤專家；顏上惠現轉任台北榮總的放射腫瘤部主任，而許文林轉任慈濟醫院之癌病中心主任之職。 台大方面培訓出雷德和丁禮莉，對NPC的照射，基本上延續了黃淑珍教授的方法。長庚方面訓練出湯國政、王正旭和張正杰，也有所突破。 耳鼻喉科方面也不遑多讓，成大的蔡森田(11)，高雄長庚的蘇志英，台北長庚的侯勝博(12)，台大的柯政 郁(13)、沈宗憲、婁培人(14)等，都是佼佼者。 除外，腫瘤內科醫師洪瑞隆專心投入NPC的化學治療(15)；台大醫院現在第四期IVC的病人，已經有多名存活5年以 上，完全是洪醫師化學治療的成果，真值得大肆慶祝。這一群第二代NPC專家，比我那一代的基礎醫學方面訓練紮實，僅缺乏整合而已。希望不要因為業績壓力或面子問題而無法整合，如此後果將使我們的NPC研究將落在香港、新加坡、廣州之後。我寫這段歷史，深感憂心就是這一點。 台灣鼻咽癌之治療成果名列世界前茅(1999年- 2004年) 從1962年葉曙報告305名NPC放射治療之5年存活率之後，本土NPC的治療成績就逐漸被放射腫瘤醫師注目。1982年我發表了1,555名NPC之5年存活率是47.8%(1)；這成績在當時的文獻中，算是最好的。不久，在1985年黃淑珍以臨床上判定無IVC和少數IVA之1,206名NPC病人，放射治療加少量化學藥品當放射促敏劑的5年存活率高達70.6% (16)，震驚所有同行。接著在2000年和信醫院的鄭鴻鈞，報告他們107名NPC病人的合併放射及化學治療成績，5年存活率提高到84.1% (17)，乃NPC治療報告中之金牌。 而台大醫院之洪瑞隆醫師在2001年報告晚期NPC病人，先使用誘導式化學治療(induction chemotherapy)，接著使用例行之放射治療，在100名病人之五年存活率也高達75% (18)。 香港和新加坡的放射腫瘤專家，參觀台大和和信的評語為和信醫院是精品店，而台大醫院似乎屬於一般商店，設 備和人員無法和和信醫院相比。 不過，他們比較認同及肯定台大的方法和結果，乃由於香港、新加坡的設備及人員，與台大較相似使然。 總之，台灣NPC的治療成果乃世界公認最好的地方，NPC不是絕症，是可以控制的慢性疾病。 研究鼻咽癌相關題材而獲得博士學位者由於碩士學位的獲得，最近很多而且品質上不免有參差不齊，我無法推介。我僅能就我所知獲得博士學位(Ph.D)者列舉如下： 台北榮總之陳光耀(1971)、 台北醫學大學之陳志榮(1993)、 美國National CancerInstitute之王玉芬(1994)、 台大醫學院的沈宗憲(2000)和婁培人(2000)、台大醫學院的柯政郁(2001)、台大公共衛生學院的鄭玉娟(1999)和簡吟曲(2003)(20) 台中榮總的林進清(2001)(19)。 結語及展望 NPC是本土男性之重要癌症之一，也因之造就了不少人才。NPC的現行治療主賴放射治療加上化學治療，差不多可以做到90%以上的局部控制。 但遠端轉移和局部對放射和化學治療產生抗性的細胞，到現在為止還沒有很好的方法對付。 局部復發，我在1992年開始嘗試手術切除，如今活的最長的病人，術後已超過15年。局部復發NPC之手術治療，在慎選 病人之下，5年局部控制率可達50%以上。 不過，今日放射治療之進步，尤其是3D設計的順型放射治療(3D conformal radiotherapy)，以及強度調控放射治療(intensity modulated radiotherapy, IMRT)之使用，加上同步合併化學治療結果，差不多可以說沒有局部漏網之魚。因此，我認為外科切除或KTP雷射治療對NPC局部復發的控制，不大有發展前途也無願景。 我們對癌細胞各生長週期的瞭解，以及各種癌細胞間之訊息交換，在基因體學和蛋白質學的協助下，現在比前十年知道很多，也更能開發較特異而有輔助的藥品如加上標靶治療，能控制癌症。也許預防比治療重要，腫瘤疫苗之研究也正在開始。 對NPC之腫瘤疫苗，我不抱樂觀；但其他合併治療一定可以達到治好NPC之境界。我衷心地希望在我有生之年，能夠看到治癒NPC。 何謂治癒NPC？那就是說得到NPC的人，經我們治療以後，和沒有得NPC的人擁有一樣的生活品質以及一樣長的活存餘命。 參考資料 1. Hsu MM, Huang SC, Lynn TC, et al.: The survival of patients with nasopharyngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1982; 90:289-295. 2. Chen KY, Fletcher GH: Malignant tumor of the nasopharynx. Radiology 1971; 99:165-171. 3. Hsu HC, Chen CL, Hsu MM, et al.: Pathology ofnasopharyngeal carcinoma--Proposal of a new histologic classification correlated with prognosis. Cancer 1987;59:945-951. 4. Huang SC: Nasopharyngeal Cancer-A review of 1605 patients treated radically with cobalt 60. Int J RadiationOncology Biol Phys 1980; 6:401-407. 5. Hsu MM, Wang KR, Lynn TC, et al.: Immunologic reactivity in patients with nasopharyngeal carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg 1980; 88:384-390. 6. Lynn TC, Tu SM, Kawamura A: Long-term follow-up of IgG and IgA antibodies against viral capsid antigens of Epstein-Barr virus in nasopharyngeal carcinoma. J Laryngol Otol 1985; 99:567-572. 7. Chen CJ, Liang KY, Chang YS, et al.: Multiple risk factors of nasopharyngeal carcinoma: Epstein-Barr virus, malarial infection, cigarette smoking, and familial tendency. Anticancer Research 1990; 10:547-554. 8. Lin CT, Wang CI, Chen WY, et al.: Establishment and characterization of two nasopharyngeal cell lines. Laboratory Investigation 1990; 62:713-724. 9. Chen JY, Chen CJ, Liu MY, et al.: Antibody to Epstein-Barr virus-specific DNase as a marker for field survey of patients with nasopharyngeal carcinoma in Taiwan. J Med Virol 1989; 27:269-273. 10. Jian JJM, Cheng SH, Pronsnitz LR, et al.: T- stage and clivus margin as determining risk factors for local |
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