鼻咽癌(npc)治療日記_綠翠園

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主題：鼻咽癌(npc)治療日記

發表：YuSam	2013-06-02 17:11:14	閱覽數：129654	(IP: )	T 3961	引　用

回應：YuSam	2013-06-28 18:09:39	(IP: )	T 3961_R 25	引　用

留做參考！
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鼻咽癌病友手冊---如何戰勝鼻咽癌 (NPC病友手冊）

簡介:(台大醫學院教授黃淑珍)

放射線治療鼻咽癌的效果，已是不爭的事實，早期患者可有90-80%的治癒率，稍晚也達半數以上的存活率，但是這種治療由外而內，透過正常組織才能到達目標，經過周密設計，由多方向射入，使腫瘤和周圍安全區域有最大的致死量，而其他的各方正常組織的傷害減至最少。鼻咽癌的治療會牽涉到面部各組織

，包括耳、鼻、喉、唾液腺、口腔內含、骨骼、神經和頸部的柔軟組織等，這看起來牽涉很廣，但傷害都在正常忍受量下，除非常鄰近唾液腺和耳管外，都能逐漸恢復。有適當的保養和維護，會使傷害減到最輕，復元時間也縮短不少。

相反地，處理不當卻會導致不必發生的嚴重問題，治療可能因此中斷，造成的傷害影響以後的生活品質。

放射線治療引起的反應和治療方法有密切關係。爭取的目的是較高的存活率，有了較高的存活率，也必須和存活後的生活品質取得滿意的平衡。後者發生的時間和病情的輕重不可預測，根據治療後患者遭遇的生活情況而定，因此因人而異。治療後不久，不當的處理如服用一些不當的藥物或受到刺激，會使治療時的反應加重，而延長了復元的時日。治療後數月，如果營養補充不足，體重不能恢復，又重返辛勞的工作，會有“元氣大傷”的感覺而缺乏生活情趣。再往後，體重慢慢上昇，體力恢復，但任何發炎不適，或環境的突變和溫差過大，劇風的吹襲等都會引起治療部份的“紅、腫、熱”而急於就醫。任何一次傷害不能完全復元，積存起來而導致併發症的出現，治療後維護得法的患者發生

率少。如果發生，出現的時期也較晚。治療醫師和患者定期的連繫，隨時加以適當的輔導，不時的忠告是必須的，但在忙碌社會的今日，這常是容易忽視的一環。反應:放射線治療反應可以分三段:

一、治療前：

初次被告知患有鼻咽癌，任何人情緒上都難以立即適應，恐懼、憂傷、煩燥、抱怨、揣測未來的生活各種不同的起伏，佔據了整個思想，末日好像就要來臨，不知如何應付。稍後，不是抑鬱寡言，就是四處打聽求醫之道，患得患失，莫此為甚。不幸的，遍尋偏方以求僥倖的奇蹟而耽擱了病情。有幸的遇到適當醫師和醫療場所而獲得完全不同的命運，但接受治療的浩劫，在所難免。醫者必須視對方的心情作不同的撫慰和鼓勵，好在，癌病生在鼻咽，是比較可以治療的疾病。治療成功的條件是醫者患者間密切溝通合作，患者要有耐心先完成治療前的各種檢查，使病況透明化，這包括全身的X光檢查，血液、和內臟的掃描等，及治療前的補救工作，如口腔的衛生，牙齒的處理和貧血或發炎情況的改善。同時患者也必須了解接受漫長(約六至七週)治療時日中，可能遭遇的情況，治療的後果，和以後的生活品質上改變。充分了解後，理智可戰勝恐懼和疑慮，

患者醫者彼此都有信心，“爭取生命”是雙方的責任，有了這種共識，艱辛的治療過程順利完成，而後果才愈臻理想。表一為治療前工作項目。

表一治療前工作項目

一、心理建設─達成醫者患者之共識

二、全身和局部檢查─了解病情，設法彌補缺失使更適合治療

‧血液檢查─血球情況，生物化學成份，EB病毒血清試驗

‧臨床檢查─局部補救醫療工作，全身補救醫療工作

‧X 光檢查－頭部、胸部:普通 X光，斷層掃描，全身骨骼:核醫方法，肝掃描：

超音波檢查

‧牙齒檢查

三、治療設計─

‧決定政策

‧帶病區域之指認

‧電腦設計同位量圖表之製作包括：各治療射線方向、大小、比重等

‧每次劑量，每日次數，全部劑量

‧檢查治療範圍之攝影

‧固定治療位置

二、治療中：

根據病情的了解，做各種方法的治療。鼻咽癌可以單獨使用放射線治療，經驗上已經公認能有值得治療的成果，多年來，早期和中期的患者可得令人滿意的五年存活率。晚期的也可超過半數。一旦轉移遠方成了末期，就必須用放射線和抗癌藥物的合併療法。放射線治療的反應隨治療範圍大小而定，範圍愈大，反應也隨之增加。這其中也因人而異，有無防護更有很大不同。放射線治療中可能有的反應列舉如下:

(1) 口腔粘膜:

照射3－10日後，粘膜先呈充血現象，有口乾感覺。繼而出現白斑，這時可以觀察到正常和被癌細胞侵襲的區域有所不同，白斑出現在正常區域的時間較晚。

繼續照射後白斑會融合成小片狀，嚴重的出現大片浮腫的白膜。這時已無法分辨正常或不正常的組織，患者感到十分疼痛，吞嚥困難，如果不補充營養，體力會迅速下降。粘膜的反應是必然會發生的，因為照射後唾液腺受傷，口水減少，黏度增加，酸鹼度改變，少正常的沖洗功能，再加細菌和黴菌的感染，使情況變得可怕，但是預防得法，這一切都會減到可容忍的程度。治療前口腔衛生的工作的訓練，齲齒的去除，金屬牙套能取下的取下，不能取下的要罩上塑膠的套子。治療時不用刺激的漱口水，不用牙刷刷牙，改用棉棒或沖洗機，不戴假牙，任何壓迫、刺激粘膜的情況都要減少，一旦受傷不易復元。嚴重的要用鼻胃管的方法減少吞嚥動作。預防的方法要及早實施，如局部藥物的塗枺，或噴射處理，服用適當藥品和維護營養都是重要工作。

(2) 皮膚:

一般頭頸部放射線的治療都是使用鈷60的伽馬射線，或6MV的光子，再或高能量的電子顆粒束，這些是太陽能類的物質，照射皮膚後先是現紅，乾燥，脫皮，這時感到癢；繼而濕潤，而破爛，開始又痛又癢的感覺。處理不當會變成潰瘍（和一般皮膚的不同），不易復元。照射到後半階段的皮膚要避免沈重、粗糙、或毛製品衣物的磨擦，保持通風，不能塗用一般止癢的藥膏，擦上薄薄的無刺激性的油，如橄欖油、綿羊油。一旦破皮有濕潤的分泌物出現，治療必須暫停。使用通風透氣有消炎藥的油、綿羊油布蓋上，避免悶住和受傷，不出十日也可痊癒。真正破爛到皮下組織的發生多在高劑量外加傷害（處理不當是最大原因）的條件，是個十分惱人的情況。至於照射範圍內膚色改變和毛髮脫落都是暫時的。

(3) 唾液：

主要的唾液腺位在下額骨轉角的外側和內側。用雙邊放射線的射野治療鼻咽癌，這組織受到的傷害是必然的。前面已經提過口水會在治療中就很快的減少，變得稠黏，失掉正常沖洗，濕潤和消化功能。它的受傷和治療的劑量成正比。對所有器官都在逐漸退化的老年人出現的時間是早而快，且少有恢復的機會。不停地少量飲水是一般解救之道。對於身體正常的人，目前有些藥物可以促進口水的增加，應在醫師的指導下服用。

(4) 鼻孔、鼻竇：

鼻塞、流鼻水或血水是鼻咽癌主要症候之一。治療後不久，由於腫塊逐漸減小，症候會慢慢地消失；治療接近尾聲，累積量除使腫塊縮小壞死也同時引發射野內組織的腫脹，腫脹是由於血液循環不良的後果。這時有原有症候如鼻塞，出血等又有再出現的感覺。相當時日後，自身防衛的力量會逐漸產微血管代替被放射線傷害的中小血管，才使腫脹消退。這需耍好幾個月的時光，必須忍耐。

(5) 耳：

傷害到的是內耳和中耳，歐氏管由鼻咽側壁向後下方向外延到骨內的內耳，雙側射野的治療包括整個歐氏管通道，因而引發管道阻塞而耳鳴。這和腫瘤堵住管口，甚或侵入管道的症狀一樣，耍及早復健，增加壓力設法減輕粘連，或插管維持通道。中耳炎的不適有時會困擾很久，影響聽力。消炎、消腫是減輕症候的方法。

(6) 喉：

照射後引發的分泌物減少和腫脹，咳嗽，沙啞乃成為治療後期的另外症候。局部用蒸氣方法，保持濕潤，減輕腫脹，再服用去痰止咳的藥物，都可在治療後不久消失。

(7) 味覺：

在治療過程中，由於唾液的減少和變質，味覺會由“改變”而逐漸“木然”。食物到口，只有苦澀疼痛。早期服用藥物可以改善。

(8) 一般的體力：

由於就食的不便，又不能及時補充營養，在整個治療過程中，體重會迅速下降

，嚴重的可達15－20公斤。水份、電解質、蛋白質和維他命都要每日維持。保持體力是復元必要條件，也可減少復發的機率。應做事項見表二。

表二治療中可行的項目

粘膜炎的預防─

‧口腔衛生工作

‧少戴假牙

‧金屬殼上覆蓋塑膠帽

‧不用刺激藥物

‧不用牙刷刷牙

‧服用止痛消腫消炎藥物

口水─

‧多次少量飲水

‧服用增進口水藥物

‧人工口水

牙關─頻做開口閉口運動營養─口服外的營養補充

三、治療後─

治療中產生的急性反應約在六週左右逐漸消失。後續的作用則因個人生活環境

的不同而有不同的程度和出現的早晚。主要的機轉是照射範圍內的組織的纖維化，血管的變化，和一些功能的不順。這些作用恢復緩慢，過程中每次遇到刺激或受傷，會再昇高；時間過去，身體防衛的力量使它逐漸往好的方向轉變，但多數無法完全恢復。逐次受傷的殘餘積存起來，直到有朝一日到了危險的最高點而出現了所謂「副作用」的症狀，這多是血管、柔軟間質、肌肉和神經的變化。成因變數太多，無法預測。患者常因急性反應而躊躇不敢接受治療，那些其實維護得法可以減至最少；而醫者卻因遲延出現的後續作用而感到棘手，一旦出現已愛莫能助。得到差強人意的存活率之餘，近十多年來正研究如何預防它的出現率。這又和患者醫者間的共識合作有關。茲先就治療後可能發生的遲延反應列舉於下：

(1) 口腔粘膜：

在正常情況下,治療後4-6週，口腔粘膜腫脹逐漸消失，表面平滑，不再疼痛，可進濕軟食物，但口水仍然稀少而黏稠，稍有不慎容易受傷。地點多在上下後臼齒窩，其次是上顎部份，再是兩側口頰。前已一再提及，治療的範圍所在避免受傷刺激，引發的傷口細菌、黴菌叢生的口腔內，恢復緩慢，甚或演變成慢性潰瘍。有過這種創傷會造成日後更多更深纖維化作用，繼而導致牙關不易開啟；痊癒的傷口由於粘膜收縮而成漏洞等。久久不癒的傷口如位在柔軟組織單薄的骨骼上，會引起該處骨骼的壞死。臨時假牙的安裝應在治療後六個月比較安全。

牙齒的氟化保養，因為牽涉到鄰近的齒齦，也不該實施得過早，端看因人而異的恢復情形。用不刺激的漱口水和經常漱口是保養的方法。

(2) 牙齒：

治療前的牙齒檢查，對早、中期的患者是必要的。治療後唾液減少，酸鹼度變化，黏度增加，口腔衛生不良，如有齲齒存在會使全口牙齒骨質疏鬆，不數年間，細粒剝落，只剩表面凹凸不平的牙根，無法處理。因為在治療區域的骨骼，不能忍受劇傷，治療後五年內要避免拔牙，或接受更大的手術，以免下頷骨壞死的發生。對存活率較高的患者，在治療前都勸作全口牙齒的檢查。淺的齲齒，清除後可用非金屬的物質填補，涉及牙根的都應拔掉，完好的左右上下後臼齒沒有太多咀嚼作用也應拔除，可以減少治療後上下後齒窩的潰瘍。

齒齦在治療的後半期，少數患者已感到酸軟，有「浮起」的感覺。這種情況會維持到治療後好幾個月，等腫脹消退後才能改善。所以治療中，治療後任何口腔的刺激都要避免。氟化護齒對體質牙齒有益，對肉質牙齦可能是刺激。牙齦上的粘膜和口腔的是一體的，治療後粘膜的纖維化作用會導致齦炎，那比齲齒還難處理。牙齒的保護工作要在治療引起的急性反應著實消退後實施才比較安全。

牙齒和牙齦和口腔粘膜一樣需要良好的口腔衛生工作。

(3) 味覺：

遲鈍或木然般的味覺在治療的後半期即已出現，它會持續到治療後好幾個月。

口味較重的食物不能接受，對食物的喜好有很大的改變，味覺恢復的先後因人而異。如同嚼蠟的味覺常是治療後不能恢復食慾的原因之一。舌不在治療鼻咽癌的範圍內，治療時屏蔽得法，舌在屏蔽的下面傷害不大，這和患者的合作有關。治療後半年味覺多已復元。

(4) 唾液：

主要唾液腺被照射到50Gy後，唾液的產生困難，恢復不易，對老年的患者說來可能是奢望。前己談及，口水的減少和變質，在漫長的歲月裡靠主腺的部份恢復，副腺（位在下頷骨的前下端）補償式的發展來彌補。治療後下頷骨類乎淋巴腺塊狀的發現和辨認，十分重要。輕易地以為是淋巴腺的再發而摘除，有時損失不小。復健的方法是多咀嚼可以刺激唾液腺的食物，或在醫師的指導下服用藥物。這都是非常費時的，源遠流長的工作。人工口水的效果也不彰，它有不停釋放的沖洗作用和幫助消化的功能。

(5) 皮膚：

治療後的皮膚和暴露在烈日下的類似，維護得法應可大部份復元。因為皮脂分泌少而顯的乾燥，毛髮的脫落而顯的光滑，用皮膚保養液減少因乾燥而引起的細小裂縫的癢。多年後在量較大的所在會呈現萎縮、發光、薄嫩且有微血管叢生。避免受傷，否則容易演變成慢性潰瘍久久不癒。皮下柔軟組織在治療後由二週到一個月左右，逐漸開始由於血液循環的不暢而腫脹，通常包括面部和頸部，約六到八個月後緩慢消失。

(6) 鼻和鼻竇：

同樣由於血液循環的不暢，粘膜腫脹引起鼻塞會維持好幾個月，影響睡眠，十分惱人。經常用熱蒸汽噴燻，或必要時用收縮粘膜的藥物噴射，可以改善，但維持短暫。每週沖洗也可以減少發炎及以後鼻孔兩壁黏連的後果，但用力要小心以免局部受傷使情況更不易處置。

鼻竇經過照射後也會產生「鼻竇炎」的症候，尤以額竇為甚。嚴重時會引起頭痛，情緒不寧，要趁早就醫。這部份的反應和其他的一樣要靠時間的過去，血液循環的恢復，才能改善，是個漫長的過程，須要忍耐。

(7) 牙關：

受照射後纖維化的影響，張嘴在治療一段時期後會成為另一問題。張口閉口運動的肌肉受癌細胞侵襲，或受照射後纖維化的作用，變得僵硬。牙關緊閉有時在治療前已出現那是鼻咽癌侵襲肌肉的症狀之一；對早中期的患者常出現在治療以後的數月。原發灶如果深在鼻咽的側壁，治療後結疤（纖維化），或兩側上下後臼齒窩發生潰瘍，緩慢靠自身防禦的力量痊癒而產生深深的疤，同樣引發以後的牙關緊閉。如果給的劑量在該區域超過 60G y 時，肌肉功能受損，當然更是發生原因之一。儘早頻作張口閉口的運動是疏緩最好方法。如果覺得它有礙觀瞻，或工作太忙，也可在睡眠時用相當合適的口塞維持張口的形態，口塞厚度緩慢增加以不發生疼痛為準。

(8) 肌肉：

其他照射範圍內的肌肉如兩頰的咀嚼肌，頸部運動的肌肉，治療後2-3個月會發生片刻的痙攣，不聽指揮，甚至於疼痛，這現象可能逐漸好轉，也有維持很長遠的，端看患者情緒而定。照理，肌肉是身體組織中對於射線相當有抵抗力的一種，這可能和供應肌肉的血管和神經受傷有關。頸部淋巴的轉移如果過大過深，治療後結疤，導致以後柔軟組織的硬化，有時也難以避免這種肌肉功能的受損。

(9) 耳：

歐氏管開口在鼻咽側壁，向外後下方直達內耳，斜貫在兩側治療射野內，所受劑量很高，它又是一條非常細小的道，很容易產生「發炎」現象而閉塞。慢性中耳炎的症狀在治療的末期就會出現，水狀液體或更稠的分泌物由耳孔流出，耳鳴，聽力也變得遙遠。治療方法多是減輕症狀，減少細菌感染，無法迅速改善。有人在治療前先安置人工耳管使耳管管道維持張，這是身體的異物，為時約一年左右就被排斥而脫出，幸運地還可以插入第二次新管，但都不是治本解決的方法。聽力隨時間而逐漸減退，有的可用助聽器幫忙，有的就此失聰，耳管阻塞只是其中原因之一。其他骨骼的傳導不良或其他未知的原因，目前還不明瞭。外耳屏蔽會使帶癌區域得量不夠，引發以後的復發，腫瘤出現在耳道，失掉治療的最大目的，也不見得可以解決聽力的問題。患者自已復健的方法是儘早在耳管阻塞以前頻作閉口吞嚥動作使氣沖向耳方，耳管有較多張開的機會。

(10) 喉：

喉組織位於頸的前方，接受量較少，症狀比較輕微。可能發生的是沙啞。在腫脹消退後消失。

(11) 消化：

一般食物的消化，先靠口內的咀嚼，和唾液充分融合後,經食道，入胃和胃液再度攪拌成糊狀,在小腸吸收。固體的食物約2－3小時後可以完成，液體食物就在1小時內或更快地流下。經過放射線治療，唾液減少變的黏稠，而很多患者為了簡便，在治療後很長的一段歲月裡吃流質或半流質的食物，不經咀嚼，迅速吞下。

在口的部份既無消化作用，到了胃也很快的下流。所以即使吃下相當多的食物，甚或「補品」，真正能夠吸收利用的不多。治療後的4-5個月，體重僅能維持，甚或仍緩緩下降，耽擱了復元的時間。這一段時期，飲食的照顧。口服外營養的補充，對治療成果影響很大。患者不能因為熬過艱辛的治療過程而慶幸，以為大功告成，醫者不能就此以為功德圓滿，責任交代。任何治療都會使患者全身的免疫力下降。或長或短的一段時期,及時保養，可以減少癌症復發的機率。

即使是晚期也可以拉長轉移出現的時日而有較好的成果。

(12) 骨骼：

正常骨骼對放射線的忍受量約50Gy左右。超過此量容易發生照射部位骨骼的壞死。這種現象都發生在原先骨骼早有埋伏未現的病變，或治療後炎或受傷的事故。時期則多在治療後3－5年。一旦發生，可以保持自該處的清潔，等它自然脫落，傷口較小可以痊癒，或用手術切除減少患病時期，但傷口較大，有組織的缺失。發生的地點多在上顎骨或下頷骨、牙齦的部位。

(13) 腦神經痳痺：

治療痊癒平時在7－8年間,發生持續性的聲音沙啞；舌有萎縮現象，運動受限，伸縮不自如，稍微伸出歪向一邊，平放口內部又傾斜另一邊，吞嚥困難，口齒不清；或一肩下陷，手臂無力上抬等現象。這是一側第X，XII，XI腦神經痳痺，發生多因原發病灶深入後側較低的尖突骨的周圍，這些腦神經聚集所在。時間的消逝，纖維化作用愈積愈緊，壓迫而束緊這些神經導致痳痺。一旦發現舌的萎縮，應鼓勵舌的運動，再加神經保養藥希望過程緩和下來。

後腦或顳葉的受傷引起浮腫或壞死，在本科治療方法中出現不多。脊柱神經受傷有特殊一組的表現，難得一見。

短暫的脊柱神經鞘受傷，使患者在治療後一個月左右，在快速低頭時,兩側下肢後面有觸電的感覺，逐漸改善，約在一年左右消失，沒有後遺的副作用。

(14) 內分泌系統：

受散射的影響，腦下垂體及/或甲狀腺的內分泌功能減弱，荷爾蒙出現不平衡。發生時間多在治療後一到二年間出現，可用人工藥物補充。

(15) 放射線引發的第二腫瘤：

在治療範圍內，治療後十年左右，有時會發生第二腫瘤。它的細胞組合和原發灶的不一樣。通常屬於肉瘤的較多，發生率不高，容易生癌的體質的人，第二原發腫瘤發生所在不是治療的範圍時則性質完全不同。

結論:

目前，癌的學識豐富，機械進步迅速，劑量測得精細準確，治療的設計更是周密，幅射生物的試驗可以應用在臨床上，諸多方面使放射線治療引起的反應，不論是急性的，或是遲延不可預測的，不久的未來都會減到最少。本文所寫純是個人三十多年來的經驗所得，供患者了解。希望對學者它只是個歷史的記錄，

留作借鏡。

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